Kost

Irritabel tarm (IBS) bakom ospecifik ländryggssmärta (NSLBP)

Sammanfattning
Texten berör frågan huruvida olika ohälsoprocesser i mag- och tarmkanalen såsom IBS kan vara en bakomliggande orsak till ospecifik ländryggssmärta. Det verkar troligt att nervstsystemet och olika neurogena fenomen såsom central sensibilitet, neural inhibering, tonisk och fasisk motoneural rekrytering och viscerosomatiska reflexer kan påverka bålfunktion och därmed en orsak bakom ospecifik ländryggssmärta. Optimal Visceral funktion kan därför vara en förutsättning för en fungerande bålstabilitet och ohälsoprocesser i mag- och tarmkanalen såsom IBS kan därför vara en anledning bakom varför klienter inte kommer tillrätta med sin kroniska ländryggssmärta. Vad räknas som bålen
Bålen ses ofta som fundamentet för rörelse eller en bas varpå rörelse kan verka. Men vad pratar vi om när vi slänger oss med termer som bålstabilitet eller stark core. Ett evolutionärt svar till detta skulle vara det som blev kvar om du plockar bort armar och ben, dvs utifrån en rent evolutionär utveckling från fisken som tog sig upp på land, fick kraftigare fenor och utvecklades vidare till reptil och senare däggdjur. Ett annat synsätt skulle kunna vara de sammansatta muskulära och fasciala strukturer som tillsammans skapar en lokal- till global stabilitet och därmed utgör ett fundament för övrig rörelse (Transversus abdominas, lumbala multifiderna, bäckenbotten, diafragman, torakolumbalfascian m.fl). 

På 1980-talet insåg man att rörelse inte bara startar från bålen (se The Spinal Engine (Gracovetsky 1988)) utan också att när en patient lider av ryggsmärta störs detta initialt genom en inhibering av de djupaste delarna av vår bålmuskulatur såsom transversus abdominis (TrA) och lumbala multifiderna (Richardson et al., 1999). Det logiska skulle därför vara att återställa dessa genom korrektiv träning men av erfarenhet och evidens verkar det inte vara så enkelt i praktiken.

Hönan eller ägget
Är det smärta som hindrar musklerna från att aktiveras eller att musklerna inte aktiveras i rätt tidrymd (30-40 millisekunder) som är orsaken bakom smärta? Det troliga svaret är båda kan inträffa och att den ena skulle kunna initiera och den andra skulle fortlöpa. Hides et al. (1996) identifierade att de djupa delarna av bålmuskulaturen inte bara slutade att aktiveras effektivt hos patienter med ländryggssmärta utan att även 1 år efter att smärtan hade försvunnit hade patienten fortfarande en dysfunktion där multifiderna inte rekryterades som de skulle såvida inte en fullgod rehabilitering hade ägt rum. Som ett resultat behövdes inte längre smärta för att skapa en inhibering eller felaktig bålaktivering utan ett kompensatoriskt mönster hade alltså skett. Födoämnesöverkänslighet
I diskussionerna från World Congress on Low Back & Pelvic Pain 2001 presenterade Granath et al fynd att de kvinnor som är laktosintoleranta har en högre nivå av ländrygg och bäckensmärta efter förlossning, med en sannolikhet på 0,0107. Förslaget var att detta kan bero på någon form av biokemisk orsakssamband.

Antagandet skulle vara att en inflammation i tarmen orsakad av olika födoämnesintoleranser skulle skapa en viscerosomatisk reflex till de motorneuroner som kontaktar bukväggen och att detta då leder till att de djupa delarna av bålen såsom lumbala multifiser och transversus abdominis helt enkelt hämmas.

Med denna observation skulle vi förvänta oss rent kliniskt att alla tillstånd där det finns inflammation skulle kunna hämma bukväggen och att detta då skulle potentiellt inkludera en rad kliniska tillstånd inklusive men inte begränsat till:

1. IBS
2. IBD
3. Kronisk förstoppning
4. Födoämnesintoleranser
5. Dysbios 
6. SIBO

Uppblåsthet / Gasbildning
För att bukväggen ska svälla upp måste normal tonus i bukmusklerna påverkas. Detta påstående bekräftas av Azpiroz och Malagelada (2005). De nämner fyra faktorer som är involverade i patofysiologin för uppblåsthet: 1) subjektiv känsla av uppblåsthet, 2) objektiv bukutvidgning, 3) volym av bukinnehåll. , 4) förändringar av muskelaktiviteten i bukväggen.

Den subjektiva faktorn är som svår att mäta. Även om studier utförda på IBS-drabbade där uppblåsthet är ett frekvent symptom fann man att patienter som klagar på uppblåsthet (2) hade en försämrad tolerans för tarmgas (3). Förändringar i bukomfång (2) är mätbar och har har visat sig öka i symtomatiska populationer, men ofta är denna ökning minimal jämfört med kontrollgrupper och symtomen är relativt oproportionerliga vilket skulle kunna kopplas till central sensibilisering (Tremolaterra et al., 2006). Den tredje faktorn(3) bukinnehåll, är objektivt mätbar och studier har bekräftat ökad bukgas vid IBS. Gasytan i vanliga bukröntgenbilder är i genomsnitt 18 % större hos IBS-patienter. Men när man betänker att den normala volymen av tarmgas är cirka 200 ml, kan den extra volymen hos patienter framkalla obehag men det är inte troligt att den förklarar objektiv utspänd buk. Den fjärde(4) faktorn är förändringar i muskelaktivitet under uppblåsthet vilket också mätbar och har kommit fram till resultat som skulle bekräfta min egna praktiska erfarenhet.

Central sensibilitet
Du kan hitta mycket diskussion i litteratur gällande central sensibilitet kopplat till kronisk smärta. Ett exempel är (Woolf 2011).

Viscerosomatiska reflexer är relativt välkända. Det är till exempel vanligt att tonårsflickor upplever ländryggssmärta i samband med menstruation. De medicinska läroböckerna beskriver också vanligtvis dessa viscerala smärtmönster som är exempel på smärtsensibilisering av den karaktär som beskrivs av Latremoliere och Woolf (2009).

Alla viscerala motoriska nerver bär också primära sensoriska fibrer, som är uppdelade i två system: A-afferenta och B-afferenta. Enligt Willard (2002) är B-afferenta systemet nyckeln till att initiera central sensibiliseringen. Cervero och Laird (1999) konstaterar att upprepad vesceral irritation framkallar en ökad excitabiliteten hos viscerosomatiska neuroner i ryggmärgen. Kliniskt är det därför viktigt att överväga vad som kan framkalla en visceral inflammatoriskt reaktion. Livsmedel som konsumeras av personer som har en överkänslighet mot dem kommer att inducera en inflammatorisk respons (Shils et al. 2005). I väst är de vanligaste livsmedel som orsakar inflammation i magtarmkanalen genom överkänslighet mot vete och mejeriprodukter (Shils et al. 2005). Mejeriintolerans är ofta en uppföljare till veteintolerans som leder till en inflammatorisk process som förstör tarmvilli och resulterar i en saknad förmåga att bryta ner laktos. Därför verkar det som att överkänslighet kan vara resultatet av både livsmedlets allergenicitet men också nivån av processering och förädling.

Ett annan faktor är att en hög procentuell aktivitet av det sympatiska nervsystemet (SNS) som ofta ses i vårt västerländska samhälle kan ha en stark koppling till dysfunktion i magtarmkanalen. (Merck, 2013) Detta beror på att när man befinner sig i ett tillstånd av kamp/flykt hämmas peristaltiken, transporten av intagna livsmedel bromsas och villkoren dysibios främjas.

Alla dessa faktorer kan individuellt eller kollektivt skapa inflammation, vilket stimulerar de B-afferenta receptorerna att ge en ingående signal för att skapa sensibilisering vid de associerade segmentet. Denna sensibilisering verkar skapa en hämmad aktivering av de toniska motoriska enheterna som bland annat matar typ 1 fibrerna i transversus abdominis och lumbala multifiderna som en del av bålstabilitet. Detta skulle då vara en av anledningarna  bakom ospecifik ländryggssmärta.

Sammanfattning
Eftersom 90 % av all ländryggssmärta definieras som ospecifik ländryggssmärta (Krismer och Tulder, 2007) vilket i sin tur definieras som smärta som inte tillskrivs en igenkännbar patologi, såsom infektion, tumör, osteoporos, reumatoid artrit, fraktur eller inflammation (Heijden, 1991) är det fullt möjligt att med en mer omfattande utvärdering av den viscerala funktionen skulle kunna härleda smärtan till sensibilisering; antingen genom smärtsensibilisering direkt eller genom kumulativt mikrotrauma som ett resultat av hämmad rektytering av TrA och lumbala multifiderna

För att ha en optimal bålfunktion verkar det som om förutsättningarna är en sund kost- och livsstil med lågt intag eller helt uteslutet intag av födoämnen som kan bidra till inflammation, vilket resulterar i upprepad aktivering av det B-afferenta systemet. Enkelt uttryckt bör alltså visceral funktion, stress, kost- och livsstilscoachning alltid finnas med vid rehabilitering av ospecifik ländryggssmärta.

yours in health
/Jonas